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专插本体检表样板(个人资料)

时间:2013-12-19 14:57:36来源:未知 作者:专插本考试辅导网 点击:
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专插本体检表个人资料填写样板

2016年广东省专插本考试进入了考前体检的阶段了.每年有20000名学生前往医院参加专插本考前体检.现将专插本体检表格个人资料填写样板,供给大家参考
(广东专插本辅导网整理)

2016年广东省专插本考试体检表样版(个人资料填写)

            准考证号:这里暂不用填 

现场确认再填县(市、区)现场确认再填考生签名: www.zgtest.com

姓名

zgtest.com

性别

专插本

出生

   888888



半身一寸
脱帽相片

(这里贴上你的蓝/红底一寸相片)

体检医院
体检章

文化程度

 大专

民族

 

职业

学生

婚否

籍贯

广东   

 现住所及           通讯处

一般写你现读院校地址(往届生工作写单位)

原毕业学校或工作单位

 你现读的专科院校名称

既往病史

   (你若有其它问题的就写:)

(以上由考生本人如实填写)

眼科

裸眼视力

矫正视力

      矫正度数:

医师意见
(签字)


1.  


2.耳鼻喉科


3.口腔科

      矫正度数:

其他眼病

 

色觉检查

彩色图案及编码:               正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□

单颜色识别:               

 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□

耳鼻喉科

听力

     公尺

嗅觉

正常□ 迟钝□ 丧失□

     公尺

耳鼻咽喉

正常□ 异常□

耳鼻喉科异常

 

口腔科

唇腭:正常□ 异常□

牙齿:正常□ 异常□

口吃:否□ 是□

口腔异常

 

外科

身高:     厘米

体重:     公斤

医师意见
 


签字

皮肤: 正常□  异常□

面部: 正常□  异常□

颈部:正常□  异常□

脊柱: 正常□  异常□

四肢:正常□  异常□

关节: 正常□  异常□

外科异常

 

内科

血压

收缩压:       kpa

舒张压:       kpa

医 师 意 见




签字

发育情况

良好□  差□

神经系统

正常□  异常□

呼吸系统

正常□  异常□ 

心脏及血管

正常□  异常□ 

正常□  异常□ 

正常□  异常□ 

胸部透视

正常□  异常□

胸透异常

 

内科异常

 

肝功能

转氨酶:正常□  异常□

 

医 师 意 见

 

签字

 

肝功能异常:

体检结论

 

体检医院意见

 

复审意见

 

备注

 

                                           

 

注:1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。

    2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。

3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。

 

 

体检日期:二О一        

        (写上当天体检日期)

 

(责任编辑:admin)
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